Metode de evaluare pentru copilul autist- I

Autismul nu este o boala in sine ci o manifestare, un tip de comportament care insoteste o anumita conditie psihica.

Tulburarile de comportament ale copilului autist fac uneori extrem de dificila utilizarea metodelor de examinare standardizata. Evaluarea trebuie sa tina seama de antecedentele copilului, examinatorul practicand cel mai adesea o metodologie multipla de cercetare a cazului.

In domeniul tulburarilor de comportament si de dezvoltare, demersul complementar de evaluare clinica (constituit in sisteme) a fost resimtit a fost resimtit in mod progresiv ca o necesitate. Aceste sisteme nu se substituie examenului clinic, ci il sustin. Ele permit transcrierea in cateva cuvinte a observatiei cotidiene si faciliteaza astfel dialogul intre diferitele persoane implicate. Diversele sisteme puse la punct permit masurarea comportamentelor si a functiilor, asa cum alte evaluari clinice implica o cuantificare a datelor observatiei medicale ca pulsul, temperatura si tensiunea arteriala.

Sistemle evaluarii clinice (scale, chestionare) au ca punct de plecare listelel simptomelor comportamentale, carora le sunt aplicate elementele de masura, permitand aprecierea diverselor grade de intensitate sau de frecventa.

Primul nivel de observatie: evaluarea comportamentelor

Plecand de la aceasta evaluare, va fi posibila:

1.                       definirea sectoarelor comporamentale, in care manifestarile sunt in mod special inadaptate si

2.                       urmarirea evolutiei notelor comportamentale in cursul terapiei.

Al doilea nivel al observatiei: evaluarea functionala

Aceasta metoda provine din conceptia neurofiziologica asupra autismului. Evaluarea comportamentelor, a dezvoltarii si a functionalitatii copiilor autisti cu ajutorul scalelor si al testelor adecvate este indispensabila pentru prezicerea diagnosticului, pentru determinarea severitatii tulburarilor si elaborarea proiectului terapeutic individualizat.

Evaluarea dezvoltarii mintale si globale la copiii autisti

Evaluarea psihologica a tulburarilor mintale in cadrul autismului, ea presupune, la randul ei, posibilitatea unor abordari diferite, dintre care le amintim pe cea psihometrica si pe cea clinico-experimentala, ca fiind cele mai importante.

Examinarea unui copil autist necesita respectarea unor reguli elementare. Inainte de a propune probele din cadrul testelor, este de dorit realizarea familiarizarii copilului cu locul si cu examinatorul.

Clinicianul trebuie sa dea dovada de multa rabdare, ingeniozitate si perseverenta pentru a-i permite copilului sa se destinda, sa nu alunece in stereotipii si pentru a-i facilita motivatia. De asemenea, sala in care se desfasoara examinarea trebuie sa fie silentioasa, cu decoratii discrete si bine luminata. Activitatile sunt propuse tinand cont de interesul si atentia copilului.

Aboradrea psihometrica

Testele psihometrice furnizeaza date cantitative legate de functiile psihice, in ceea ce priveste inteligenta, exprimate in coeficientul de inteliganta Q.I. Pentru posibilitatea elaborarii unui proiect educativ si terapeutic adecvat, datele calitative obtinute la diferite subteste constituie o baza extrem de utila.

Abordarea clinico-experimentala

Metoda clinica, invocata printre altii de J. Piaget, permite, cu ajutorul diverselor sarcini cognitive si sociale, punerea in evidenta a diferitelor strategii de rezolvare a problemelor, a modurilor si mijloacelor de comunicare utilizate de copil.

Daca subiectul nu reuseste sa gaseasca singur solutia problemei, o alta procedura de evaluare consta in a-l ajuta, a-l asista, aratandu-i comportamentele care permit intelegerea sarcinii. Daca, dupa acest demers, copilul reuseste, nivelul corespunzator de intelegere este numit „nivelul de dezvoltare potential”. Distanta dintre cele doua niveluri corespondente „zonei proxime dezvoltarii” sau „potentialului de  invatare”; este vorba de un spatiu individual de progres, in care sunt asteptate o serie de achizitii din partea copilului.

Tehnicile de evaluare psihologica presupun punerea in lumina a elementelor care caracterizeaza comportamentul, dezvoltarea si functionarea copilului autist si vizeaza realizarea unui portret individual al acestuia.

Evaluarea dezvoltarii psihice, cuprizand atat dezvoltarea psihomotorie cat si cea cognitiva, se realizeaza prin intermediul unor teste clasice de evaluare a dezvoltarii globale, care pot fi utilizate, in unele cazuri si pentru copii autisti: Scala Burnet-Lezine, Scala de aptitudini McCarthy, Scala de dezvoltare cognitiva Chevrie-Muller, Scalelel de dezvoltare Griffiths, la care se adauga scale avand o specificitate mai mare pentru domeniul autismului.

Aceste din urma evaluari specifice sunt efectuate cu ajutorul testelor sau scalelor care tin seama de particularitatile tulburarilor din autism si exploreaza anumite sectoare ale dezvoltarii psihice, alterate cu precadere copilului autist.

1) Cognitia senzorio-motrica

Scalal lui Uzgiris-Hunt (IPDS:  Infant Pshyhological Development Scale) este o proba de tip piagetian avand ca punct de plecare descrierea conduitelor copilului autist in varsta de 0 pana la 24 dde luni. Este compusa din itemi ierarhizati pe o scala de varsta si de stadii, grupati in 6 rubrici, fiecare dintre acestea corespunzand unei activitati cognitive specifice: permanenta obiectului; relatii spatiale; mijloace-scopuri; imitatie; cauzalitate operationala; scheme. Nivelul dezvoltarii atins de un copil este exprimat sub forma de varsta ADA (Age de developpement aproximatif) sub forma de stadii de inteligenta senzorio-motrica (I-IV), in functie de metoda clinica aleasa de examinator.

2)Comunicarea

Scala de dezvoltare a comunicarii Seibert-Hogan sau ESCS (Early Social Communication Scale), construita de asemenea dupa modelul pigetian, acopera perioada 0-30 de luni, explorand dezvoltarea comunicarii copilului prin analizarea a trei tipuri de activitati: intercatiune sociala, atentia concomitenta, ajustarea comportamentului. Fiecare dintre aceste activitati este studiata prin trei manifestari sau moduri (raspuns, angajare, mentinere), pentru primele doua, si prin doua (raspuns, angajare) pentru a treia. Activitatile sunt caracterizate prin itemi ierarhizati pe 5 niveluri, discriminate si ordonate semnificativ. Aceste niveluri corespund stagiilor piagetiene:

· nivelul 0 = stadiul I (0-2 luni)

· nivelul 1 = stadiul II si III (0-7 luni)

· nivelul 2 = stadiul IV (9-12 luni)

· nivelul 3 = stadiul V (12-18 luni)

· nivelul 4 = stadiul VI (20-30 luni)

3) Cognitia si limbajul

Pentru completarea evaluarii dezvoltarii verbale furnizate de scale de dezvoltare globala, este uneori necesara folosirea unor instrumente cu specificitate crescuta. Testele de vocabular in imagini Lege si Dagne, Deltour si Hupkens si ale lui Boehm investigheaza cu ajutorul unui set de imagini sau desene cunostintele lexicale si capacitatile de expresie comprehesiune verbala ale copilului.

Evaluarea notiunii de numar, a capacitatilor de organizare spatiala si temporala, a dezvoltarii sociale si motricitatii se realizeaza cu ajutorul unor instrumente clinice adecvate elaborate de G. Lelord si D. Sauvage.

Studiul dezvoltarii functiilor congnitivo-sociale

Studiul prevede o baterie de teste constituite din 16 rubrici, corespunzand cognitiei senzorio-motrice (7 subteste) si cognitiei socio-emotionale (9 subteste).

Fiecare subtest este compus din itemi ierarhizati in stadii de dezvoltare cognitiva, conform teoriei piagetene, iar principalele functii studiate vizeaza elementele cheie de evaluare.

§  Cognitie: probele sunt extrase din Scala IPDS si din Testul lui Lowe si Costello-Symbolic Play Test, care exploreaza dezvoltarea capacitatilor de utilizare functionala si simbolica a obiectelor intre 1-3 ani.

§  Prelimbaj: itemii sunt imprumutati din testele de dezvoltare traditionale (Brunet-Lezine, Griffiths) si din probele clinice axate pe modelul piagetian (Mahoney).

§  Comunicarea: evaluarea se realizeaza cu ajutorul unor itemi selectionati din Scala de comunicare Seibert-Hogan.

§  Relatie: probele din domeniul relatiei afective sunt celel ale scalei Gonin-Decarie si ale Scalei calitatii atasamentului(Ainsworth).

§  Emotie: probele sunt extrase din scalele de dezvoltare socio-emotionala Lewis si Michalson.

Cotarea permite obtinerea unui scor mediu in cele doua sectoare ale dezvoltarii psihice: cognitie practica, cognitie socio-emotionalal si un scor pentru fiecare din functiile si domeniile de evaluare. Profilul cognitivo-social al copilului este determinat prin relationarea diferitelor niveluri de reusita.

Studiul functionarii cognitive

Observatiile comportamentale au fost confruntate cu studiile electro-fiziologice legate de potentialele corticale evocate: instabilitatea si varietatea raspunsurilor comportamentale si corticale sunt dovada existentei unor tulburari bazale a reglarii activitatii autistului.

Pentru a adanci problema descrierii acestui fenomen neurocognitiv a fost pusa la punct o scala de evaluare compusa din 15 itemi. Datele obtinute, adaugate la evaluarile comportamentului si dezvoltarii, permit aprecierea mobilitatii, disponibilitatii si stabilitatii activitatilor cognitive ale copilului.

Scale de evaluare utilizate in autismul infantil

Scalele de evaluare sunt destinate inregistrarii comportamentului unui subiect aflat intr-o situatie concreta, reala, in maniera obiectiva, precisa. Comparativ cu testele, ele nu necesita participarea subiectului examinat, ci interventia unui observator competent si experimentat, care poate, de altfel, utiliza o terta persoana.

Scalele de evaluare permit masurarea intensitatii unor comportamente sau simptome la un anumit moment. Simptomul inregistrat pe o scala poate fi definit ca: „orice fenomen anormal in comportamentul, atitudinea sau ideile subiectului”. Acest fenomen observabil poate fi cuantificat de la „0  la un maximum” sau de la „absent la foarte important”.

Aceste instrumente se prezinta sub forma de chestionare, liste de simptome care trbuie scoase in evidenta (chek-list), inventare, sale de apreciere sau de evaluare. Ele treuie diferentiate de testele psihologice de eficienta sau de personalitate care presupun existenta unui material si a unor probe standardizate si de scalelel de diagnostic destinate includerii unui subiect intr-o categorie nosologica.

Se disting trei tipuri de scale de evaluare:

1) Scalele de autoevaluare, care sunt administrate subiectului insusi, sub forma unui chestionar care urmeaza a fi completat sau a unor fise de clasat. Este astfel evitata interventia unui intermediar. Folosirea acestora este limitata subiectii cooperanti, care inteleg termenii utilizati. La copii, aceste scale pot fi folosite doar incepand de la 8-9 ani.

2) Scalele de evaluare cu evaluator extern, in care  notele sunt atribuite in cursul sau in urma unui examen psihiatric clasic. Examinatorul tine cont de informatiile primite din partea parintilor sau a anturajului si de comportamentul manifest al subiectului. Acestea se pot obtine si sub forma unor interviuri standardizate cu parintii.

3) Scalele de comportament, care sunt completate dupa observarea prelungita a comportamentului subiectului in diverse situatii aparute spontan sau provocate.

Chestionarul diagnostic E2 Rimland

 Prima versiune a acesteui chestionar dateaza din 1964 si conta dintr-o serie de 76 de intrebari cu raspunsuri la alegere, raspunsuri date de catre parinti sau de catre persoanele care ii ingrijesc pe copii. In urma unor studii de validare, s-a ajuns la forma E2, care se refera in principal la antecedentele si anomaliile in dezvoltare, survenite inainte de 6 ani. Aceasta forma cuprinde 79 de intrebari. A fost conceputa si o grila dpe care se noteaza aparitia punctelor pozitive, corenspunzatoare semnelor caracteristice autismului, si a celor negative, corespunzatoare raspunsurilor care denota o patologie non-autistica.

Dupa opinia lui Rimland, scorurile mai mari de 20 sunt argumente in favoare includerii copiilor in categoria celor ce prezinta tulburarea autistica clasica, tip Kanner.

Adaptarea franceza a chestionarului E2 are in vedere  reformularea unor itemi, ea cuprinde 79 de intrebari, dintre care 41 vizeaza sindromul comportamental (motricitatea spontana, imitatia, tulburarile perceptive, izolarea afectiva) si 17 vizeaza limbajul.

Acest chestionar permite culegerea a numeroase informatii asupra comportamentului copilului, informatii care vor fi utile pentru precizarea originii, a conditiilor de aparitie si a naturii tulburarilor observate

Scala de observatie a comportamentului Freeman (SOC)

Scala de observatie a comportamentului a fost elaborata de Freeman in 1978  si se refera la evaluarea obiectiva a comportamentului copiilor autisti intr-un context de dezvoltare dat. In versiune originala, ea cuprinde 67 de itemi. Sedinta se desfasoara intr-o sala cu jucarii adaptate varstei si poate fi impartita in 9 perioade de cate trei minute.

Intr-un prim timp, copilul „face ceea ce doreste”, examinatorul ramanand pasiv. Este introdus apoi in situatii de joc bine definite sau de simulari standardizate. Cotarea scalei este bazata pe frecventa aparitiei comportamentelor marcate in cursul fiecarei perioade de 3 minute. Se utilizeaza, pentru cotare, urmatoarele cifre:

0. – absent

1. – apare odata

2. – apare de doua ori

3. – apare permanent

Scala de evaluare a comportamentelor autistice (ECA)

Istoria intocmirii acestei scale cuprinde mai multe etape incepand cu anul 1973, cand a fost pusa la punct de catre Lelord scala asa-numita „Bretonneau”. Scopul initial al acestei scale era punerea in relatie a variabilelor clinice si electrofiziolozice.

Cea dintai versiune a scalei, numita Bretonneau I sau ECA I a fost alcatuita plecand de la raportul Duche (1969). Ea se prezenta sub forma unui chestinar de 55 de itemi, la care se raspunde prin „da” sau „nu”. Aceasta varianta a fost apoi modificata, pastrandu-se doar 28 de itemi.

A doua versiunea,  Bretonneau II  sau ECA II, elaborata in urma unei analize factoriale a corespondentelor, a permis degajarea a 18 itemi dintre cei 55 initiali si stabilirea unor corelatii intre datele clinice si electrofiziologice. In 1978, referindu-se la criteriile retinute pentru DSM III, cei 18 itemi au fost regrupati in 6 rubrici, unii dintre ei fiind reformulati (Garreau, 1980, Lelord, 1981).

Utilizari: prcatica clinica si cercetarea

„Profilul comportamental” individual si evolutia sa

Scala ECA rezuma evaluarea psihiatrica realizata de clinician. Cotarea diverselor simptome permite obtinerea unui portret sau profil simptomatic pentru un copil sau pentru un grup de copii la un moment dat.

Aceasta scala poate fi utilizate in mod regulat. Completat la intervale de timp apropiate si regulate, profilul simptomatic al unui copil poate fi urmarit pe parcursul mai multos luni.

Scala ECA este esentialmente descriptiva. Ea permite realizarea unor rezumate observative precise. Notele atribuite simptomelor pot alcatui un adevarat grafic, pe care pot fi urmarite variatiile pe perioade, mergand de la cateva saptamani la cateva luni.

Scala ECA si tehnicile terapeutice

Evantaiul terapeutic de care poate beneficia un copil autist intr-un serviciu pedo-psihiatric cuprinde trei categorii: interventiile educative, psihoterapiile si terapiile farmacologice. Rezumatele clinice oferite de scala ECA sunt foarte utile in acest domeniu.

Scala de evaluare a autismului infantil a autismului infantil Schopler

Scala a fost conceputa pentru prima data in 1971 de catre E. Schopler. R. Reichler si B. Renner avand ca  obiective identificarea copiilor autisti si distrugerea cazurilor de autism usor si moderat de cazurile severe.

Scala este compusa din 15 itemi dupa cum urmeaza:

I. Relatia cu oamenii

Devierile care pot apare in raport cu o relatie pot sa fie relativ usoare, ca de exemplu, o timiditate exagerata, un anume negativism, evitarea unui contact vizual, dar pot merge pana la forme severe, ca dezinteres profund, evitare si uitare.

Se noteaza reactia copilului la contactul fizic , la manifestarile de afectiune si raspunsurile la solicitari, la critici si la pedepse.

II. Imitatia (verbala si motrica)

Imitatia verbala poate include repetarea unor simple vocalize pana la repetarea unor fraze lungi si complicate.

Imitatia motrica include atat imitatia motrica globala, cat si imitatia fina (copierea unor forme, decuparea cu foarfeca sau jocul cu obiecte mici).

III. Reactia afectiva adecvata sau inadecvata

Se acorda atentie gradelor extreme si inexplicabile ale raspunsurilor afective sau rigiditatii acestora precum si celor care sunt, ocazional, mai putin evidente si scurte. Se va considera ca intensitatea raspunsului este anormala, atunci cand copilul nu manifesta vreo emotie in situatiile in care subiectii normali de aceeasi varsta prezinta asemenea emotii, cand are accese de furie sau devine foarte agitat ca raspuns la un eveniment minor.

IV. Utilizarea corpului

Se observa activitatile de tip decupaj, desen, puzzle si se evalueaza frecventa si intensitatea utilizarii bizare ale corpului.

V. Utilizarea obiectelor

Se observa de asemenea modul in care copilul se o joaca pe o perioada nestructurata, in care adultul nu intervine.

VI. Adaptarea la schimbare

Adaptabilitatea copilului la schimbare poate fi evaluata luand in considerare disponibilitatea copilului de a trece de la un obiect la altul si de a schimba instrumentele in cadrul aceleiasi activitati. Se noteaza reactia copilului la schimbarea activitatii, la tentativele de modificare a raspunsurilor sau comportamentelor organizate, la schimbarea rutinei.

Devierile pot avea forma unui refuz al copilului de a inapoia un obiect, de a termina o activitate sau, in caz extrem, poate fi vorba de o rezistenta severa si de o iritabilitate pronuntata la schimbarea obiectului sau a activitatii.

VII. Raspunsurile vizuale

Se observa masura in care copilul isi utilizeaza ochii normal cand  priveste obiectele sau cand interactioneaza cu oamenii. Devierile includ atat evitarea raspunsului vizual, cat si comportamentele vizuale bizare. Forma mai severe constau in grimase repetate in fata oglinzii, privirea fixa a luminilor.

VIII. Reactia la sunete

Se urmareste lipsa de atentie in raport cu sunetele si conversatia sau evitarea acestora, cat si hipersensibilitatea fata de acestea. Se noteaza atractia neobisnuita sau frica de unele sunete. Copilul poate reactiona in maniera excesiva la sunete normale, tresarind sau acoperindu-si urechile cu mainile

IX. Reactia la miros, gust, durere

Comportamentele care pot sa apara sunt mirosirea, gustarea, atingerea unor obiecte mai degraba pentru senzatia produsa decat experientei functionale.

Se disting insa aici comportamentele infantile (ducerea la gura a obiectului ) si anomaliile mai severe care presupun chiar introducerea lui in gura. Se urmaresc eventualele reactii la durere.

X. Teama, nervozitatea

Anxietatea se poate manifesta sub mai multe forme, ca de exemplu: plansetele, tipetele, rasul nervos, retragerea si temerile.

Prima separare de parinti, ori uneori marionetele si anumite jocuri pot declansa raspunsuri anxioase din partea copilului.

XI. Comunicare verbala

Anomaliile la nivelul comunicarii verbale pot merge de la un simplu retard in dezvoltarea limbajului, la utilizarea exclusiva a unui limbaj aparte, bizar, asemeanator unui jargon sau la ecolalie. Se noteaza modul in care copilul vorbeste, easpunde la intrebari si repeta cuvinte sau sunete la cerere.

XII. Comunicarea non-verbala

Copii care prezinta un deficit de imbaj pot sa dezvolte sau nu mijloace non-verbale de comunicare

XIII. Nivelul activitatii

Trebuie sa se tina seama de varsta copilului, de durata examinarii, trebuie sa aiba ocazia de a se misca in mod liber, evaluandu-se insa si capacitatea de a se misca in mod liber, evaluandu-se insa si  capacitatea de a se controla, in momentul in care examinatorul insista sa stea linistit. Trebuie luate in considerare hiperactivitatea sau pasivitatea

XIV. Nivelul si consistenta functiilor intelectuale

 Se evalueaza nivelul general de functionare intelectuala si omogenitatea acestui nivel de la un tip de abilitate la altul. Se ia in considerare utilizarea si intelegerea limbajului, a numerelor, a conceptelor dar si a modului in care copilul isi aduce aminte de lucruri vazute sau auzite, modul in care exploreaza mediul si in care intelege functionarea lucrurilor.

XV.  Impresia generala

Aceasta evaluare este realizata luand in considerare toate informatiile posibile furnizate de parinti, de dosarele medicale.

In ceea ce priveste  interpretare rezultatelor, categoria diagnostica este determinata pe baza scorului total obtinut de copil si a numarului de itemi la care a realizat un scor de 3 sau mai mult.

Scopul acestei scale  este evaluarea comportamentului fara a se recurge la explicatii cauzale

Scorul total se va distringe intre un copil autist si alti copii cu diverse tulburari de dezvoltare. De exemplu un copil  deficient dar nu autist, poate prezenta  reactii afective neobisnuite (deprimare, inhibare, expresie faciala bizara) si poate fi cotat cu (2)  la rubrica „Raspunsuri emotionale”.

Scala de evaluare a autismului infantil Schopler este importanta datorita faptului ca se bazeaza pe observarea directa a comportamentului copilului. Ea poate fi utilizata in mode special pentru clasificare, cercetare; de asemenea, ea furnizeaza un rezumat descriptiv al comportamentelor patologice.