Aparitia depresiei, anxietatii si suicidului la alcoolici

« Nu există oameni care să nu poată deveni alcoolici, dacă beau îndeajuns de mult, ci numai oameni care nu au apucat să absoarbă destul alcool, pentru a putea fi socotiţi alcoolici. »

Alcoolismul 

            Consumul continuu sau episodic al bauturilor alcoolice , in cantitati excesive determina tulburari atat fizice cat si psihice , mai ales comportamentale, toate ducand  in final la autodistrugera individului.

            In definirea alcoolismului exista trei asepecte de baza :

• Aparitia excesiva sau continuua de bauturi alcoolice
• Aparitia unui fenomen de dependenta in timp
• Fenomene psihice si fizice diverse

Dupa o perioada de 5 ani de consum regulat apar tulburari psihice foarte diferite si complicatii somatice . Dependenta si toleranta sunt direct proportionale cu durata consumului dar si cu cantitatea de alcool consumata.

Este stiut ca alcoolismul este un flagel social care afecteaza individul societatea sau ambele , avand implicatii serioase medicale si juridice.

            Omul in general isi poate limita consumul cotidian de alcool si poate sa faca uneori exceptii consumand excesiv mai ales la ocazii.

« Alcoolicii » reprezinta acel grup de indivizi care nu isi pot limita consumul de bauturi alcoolice din diferite motive :

• Bautura constituie o placere ; alcoolici nu reusesc in mod rational sa o stapanaeasca
• Consmul de alcool poate realiza evadarea din probleme sau necazuri ;
• Traditia consumului de bauturi alcoolice in grup poate determina dependenta ulterioara.

Prevalenta

Consumul de bauturi alcoolice prevaleaza in mediile sociale defavorizate in tarile in care se accepta consumul de alcool fara restrictii , la profesii sau meserii in care consumul de alcool este facilitat.

In ceea ce priveste prevalent pe sexe, barbatii sunt cei ce consuma in cantitati mari bauturi alcoolice, desi se observa o crestere a consumului si la femei.

Factori favorizanti ai consumului de bauturi alcoolice

Dintre acestia pot fi amintiti : familile dezorganizate , parinti alcoolici, stare materiala precara , singuratate, lipsa unei familii , a educatiei,  anumite tulburari psihice ca tulburari anxioase , depresive sau tulburarea de personalitate de tip antisocial sau borderline . Toti factorii amintiti pot fi favorizanti ai consumului de bauturi alcoolice.

            In clasificarea ICD10 se mentioneaza criterile pe baza carora se poate diagnostica dependenta de alcool. Dintre acestea pot fi amintite :

• Dorinta puternica de a consuma bauturi alcoolice ;
• Aprecierea tolerantei la alcool ;
• Prezenta in atecedente a fenomenelor de sevraj ;
• Incapacitatea de a controla baturile alcoolice ingerate

Activitati centrate pe procurarea de bauturi alcoolice si neglijarea obligatilor sociale si creearea de probleme interpersonale

Intoxicatia alcoolica acuta 

Aceasta stare apare dupa indigestia excesiva de alcool la un nebautor sau prin supraincarcare la un alcolic cronic.

Dintre semnele somatice ale intoxicatiei acuta amintim : tahicardie, transpiratii, hipotensiune arteriala hipotermie, uneori varsaturi si dureri epigrastrice .

In diagnostic ne vom orienta dupa indigestia recenta si importanta de bauturi alcoolice , halena alcoolica pronuntata si prezenta semnelor clinice amintite.

Dupa trezirea din starea de betie acuta pacientul are amnezia episodului . Exista si forme clinice de betii patologice care sunt rare.Bonavii prezinta in timpul betiei halucinatii vizuale si auditive, amenintatoare , scene delirante halucinatorii , idei delirante de grandoare etc.

Betia patologica apare dupa consumul de bauturi alcoolice in cantitati mici dar urmat de un comportament patologic.

Dipsomania

            In aceasta forma de alcoolism apare indigestia eminenta imperioasa , abuziva de alcool. Ea este intrerupata de perioade variabile de abstinenta totala. Este vorba de nevoia imperioasa de a bea , de o impulsiune de nestapanit de a bea . Cu cateva zile inainte de a incepe sa consume , pacientul este apatic, depresiv, irascibil. In perioada consumului datorita indigestiei excesive poate deveni confuz si savarstete acte antisociale.

Tulburari psihotice

Halucinoza alcoolica este una din complicatiile care apar dupa sevraj . Avand constinta clara bolnavii au halucinatii auditive (voci care vorbesc la persoana a treia despre bolnav). Ei sunt anxiosi , halucinatiile apar cam la 48 de ore de la intreruperea consumului.Halucinatile dispar in cateva zile cu tratament adecvat.

            Aceasta indroducere  despre alcoolism a avut rolul de a face o trecere la ceea ce inseamna aparitia  depresiei , anxietatii si suicidului  la acoolici.

Existã o literaturã bogatã care atribuie alcoolului rolul de a favoriza buna dispozitie, dar nu sunt rare cazurile în care dupã un consum oarecare de alcool, consumatorul sã devinã trist, anxios, disperat si lipsit de sperante, situatii în care unii prezintã si conduite autolitice. Totusi, de cele mai multe ori, consumul de bãuturi alcoolice duce la diminuarea anxietãtii si a simtului de rãspundere concomitent cu augmentarea înclinatiilor spre actiuni nesigure, acceptând cu usurintã riscurile actiunii pe care in conditii nealcolizate nu le-ar aceepta.

Existenta unor interactiuni între tulburãrile de dispozitie si alcoolism sau între alcoolism si depresie au fost semnalate de multi autori. Bleuler (1916) descrie „melancolia alcoolicã“ si alte depresii secundare alcoolismului. Datele semnalate în ultimele decenii vin sã demonstreze existenta unor legãturi între alcoolism si tulburãrile de dispozitie, preponderent depresive. 

Esentialmente alcoolodependenta survine rareori de o manierã izolatã, iar principalele ei comorbiditãti sunt depresia, anxietatea, sociopatia, comportamentul heteroagresiv si autoagresiv etc. Studii epidemiologice recente aratã cã 65% dintre femeile alcoolice si 44% dintre bãrbatii alcoolici prezintã cel putin o tulburare psihicã. De asemenea, studiile pe esantioane clinice demonstreazã si ele frecventa ridicatã a comorbiditãtii (Regier et al. 1990). Din punct de vedere psihopatologic aceastã comorbiditate ridicã întrebarea caracterului primar sau secundar al celor douã tulburãri cu implicatii multiple. De altfel, asocierea unei tulburãri psihice cu alcoolismul modificã modalitãtile terapeutice pe termen lung. La un pacient alcoolodependent, care prezintã si o depresie sau o schizofrenie, tratamentul va fi individualizat, integrat si simultan pentru ambele tulburari.

De asemenea, alcoolodependentii spitalizati în serviciile de psihiatrie, prezintã o comorbiditate psihiatricã mai ridicatã fatã de cei neasistati în conditii de spitalizare. Instalarea unei depresii la un pacient alcoolic reprezintã o puternicã incitare din partea lui sau a anturajului sãu, de a solicita o asistenta psihiatrica ambulatorie spitaliceasca.

În D.S.M-IV (1996) acest tip de depresie face parte din „Tulburãrile de dispozitie induse de consumul de alcool“, iar în CIM-10 (OMS, 1993) este încadratã în categoria „Tulburãrilor mentale si comportamentale legate de utilizarea de substante psiho-active“ si ca atare notiunea de depresie  indusa de alcool nu este in mod explicit mentionata.

Alcoolodependenta asociatã cu o tulburare depresivã comportã un mare risc autolitic, ceea ce argumenteazã necesitatea depistãrii si tratãrii active a alcoolicilor deprimati (si a depresivilor alcoolici). Suominen et al. (1997) au studiat prevalenta tulburãrilor psihice la 114 pacienti spitalizati pentru repetate tentative de suicid. Prezenta unor tulburãri psihice a fost observatã la 98% din cazuri, în cadrul cãrora depresia a fost mai frecventã la femei (85%) decât la bãrbati (64%), în timp ce alcoolodependenta era mai frecventã la bãrbati (64%) decât la femei (21%).

Inskip et al. (1998), pe baza studierii a 37 lucrãri axate pe mortalitate la depresivi si a 27 lucrãri la alcoolici, au estimat cã riscul de mortalitate prin suicid este de 7% la alcoolodependenti si de 6% la depresivi. Dupã Rossow si Amundsen (1995), în cazul alcoolismului cronic riscul relativ de suicid este de 6,9%, risc care este de 12,8% la alcoolicii peste 40 ani si de 4,5% înaintea vârstei de 40 de ani. Ei sustin cã riscul pe toatã viata este de 0,63% la persoanele non-alcoolice si de 4,76% pentru alcoolici. Într-o altã lucrare, Rossow et al. (1999) aratã cã la recrutii norvegieni, abuzul de alcool expune mai mult la parasuicid (27%) decât la suicid 4,7%. În general, asa cum am constatat si noi (Grecu et al. 1972, 2000 si Grecu-Gabos et al. 2000) abuzul de alcool se regãseste la peste o treime din tentativele de suicid si doar la 10% din cei decedati prin suicid.

Aparitia si persistenta unei stãri depresive în cadrul alcoolismului, trebuie dihotomizatã în: primarã sau secundarã. Aceastã diferentiere se poate realiza prin urmãtoarele elemente:

• depresia primarã se caracterizeazã prin faptul cã nu se amelioreazã doar prin sevrajul de alcool;
• depresia secundarã se caracterizeazã printr-un sevraj incomplet (acompaniat, fãrã stirea medicului de un consum de alcool moderat sau realcoolizare episodicã), care nu a permis o ameliorare sensibilã secundarã alcoolismului.

Depresiile primare sunt mult mai rare comparativ cu cele secundare induse de alcool. Cu toate cã numerosi alcoolici încearcã sã justifice consumul abuziv de alcool prin sentimente de tristete, plictisealã, anxietate, descurajare si altele, studiile specifice nu gãsesc decât rareori conduite alcoolice secundare provocate de o stare depresivã. Wilsnack si Wilsnack (1995) si Mourad si Lezoxeux (1997) aratã cã la femei, legãturile dintre depresie si alcoolism sunt mai strânse pentru cã:

• alcoolismul mãreste riscul de depresie si ca atare prevalenta depresiilor la femeile alcoolice este de trei ori mai ridicatã;
• depresiile primare, complicate cu alcoolism sunt mai frecvente la femei decât la bãrbati. Dupã Helzer et al. (1997), alcoolismul precede depresia în 78% din cazuri la bãrbati, în timp ce la femei depresia precede alcoolismul în 66% din cazuri.
• La pacientii bipolari si alcoolici, tulburãrile de dispozitie apar mai devreme, iar episoadele mixte se întâlnesc mai frecvent decât la bipolarii nealcoolici. De obicei, consumul de alcool este favorizat de iritabilitatea si de inhibarea caracteristicã episoadelor maniacale si a stãrilor mixte. De altfel, 2/3 din subiectii bipolari aflati în episod maniacal au tendinta de a-si mãri consumul de alcool, în timp ce doar 20-30% dintre cei aflati în episoade depresive consumã cantitãti mai mari de alcool.
• Într-un studiu retrospectiv, efectuat de Feinman si Dunner (1996) asupra unui numãr de 188 subiecti bipolari, au constatat cã la 27% din ei alcoolodependenta s-a instalat dupã aparitia tulburãrilor de dispozitie, fiind vorba de „alcoolism secundar“ si în 19% din cazuri alcoolismul precedase tulburarea bipolarã („alcoolism primar“). Desi în literatura de specialitate nu s-a conturat cu precizie existenta unei personalitãti pre-alcoolice, totusi la alcoolici putem observa destul de frecvent prezenta unor trãsãturi premergãtoare alcoolizãrii, cum sunt: imaturitatea, dependenta, carenta si cãutarea unui suport afectiv, anxietatea, separãri, doliul patologic, nesiguranta, impulsivitatea si teama de abandon.
• Persistenta depresiei dupã o lunã de sevraj necesitã instituirea unui tratament antidepresiv, iar în cazul în care depresia are un caracter melancoliform cu risc suicidar (sau tentative autolitice în antecedente), este recomandabil ca terapia sã se realizeze în conditii de spitalizare. De altfel, în cazul episoadelor depresive majore, terapia antidepresivã se va institui cât mai precoce fãrã a astepta o lunã de privare de alcool.
• Întrucât nu existã antidepresive cu o eficientã specificã în aceste forme de depresie, în alegerea unui antidepresiv vom porni de la criteriile de eficacitate si de tolerantã recunoscute la toti deprimatii. Totodatã, trebuie sã tinem cont si de existenta frecventã a unor suferinte somatice induse de alcool (hepatice, miocardice si altele) si ca atare sã fim prudenti în utilizarea antidepresivelor triciclice
• Mai recent s-a demonstrat cã si antidepresivele serotoninergice sunt eficiente în terapia alcoolicilor deprimati si cã interferentele lor cu alcoolul sunt mai putin marcate. Dupã Cornelius et al. (1997 si 2000), Fluoxetina, ca inhibitoare a recaptãrii serotoninei, nu interactioneazã cu alcoolul si nu potenteazã efectele negative ale acestuia asupra memoriei, mersului, atentiei si coordonãrii motrice. În doze de 20-40 mg/zi, administrate dupã un sevraj de 7-10 zile, timp de 3 luni, la un numãr de 51 pacienti spitalizati pentru alcoolodependentã dublatã de stãri depresive severe si preocupãri suicidare, autorii au obtinut rezultate bune. Fluoxetina este cu mult mai eficace decât placebo asupra simptomelor depresive, iar pe de altã parte tendinta de a bea este mult mai redusã fatã de cei tratati cu placebo. În plus, alãturi de Fluoxetinã, pacientii au beneficiat atât de o psihoterapie de sustinere, cât si de o participare la reuniunile „Alcoolicilor anonimi“. De regulã, psihoterapia se bazeazã pe sustinerea, reasigurarea, revalorificarea, responsabilizarea si afirmarea sinelui în paralel cu cresterea încrederii în „sine“ si în cei din jur. De asemenea, revalorificarea narcisicã, încurajarea prin îngrijiri psihoterapeutice si ocupationale articulate sub formã de post-curã. Alexitimia, definitã ca o capacitate de a-si repera emotiile si sentimentele, joacã un rol important în obtinerea unor rezultate terapeutice bune (Guelfi, 1999).

În general, pentru instalarea unei depresii, la un alcoolic, acompaniatã si de preocupãri autolitice, spitalizarea rãmâne încã cea mai adecvatã solutie, însã în cazul în care depresia îsi face aparitia în perioada de sevraj este recomandabil sã facem o verificare a necesitãtii mentinerii sau renuntãrii la abstinentã. Antidepresivele cu cel mai bun raport eficacitate/tolerantã sunt inhibitorii recaptarii selective a serotoninei ca de exmplu fluoxetina.

În depresia alcoolicilor, psihoterapia este la fel de utilã ca si în celelalte forme depresive si de alcoolism. În acest context sunt utilizate mai frecvent urmãtoarele trei tipuri:

·         psihoterapii având ca obiectiv principal sprijinirea pacientilor în mentinerea abstinentei;

·         psihoterapii axate pe tratamentul depresiei: restaurarea imaginii de sine, corectarea cognitiilor depresive; si

·         psihoterapii de inspiratie psihanaliticã.

Alãturi de depresie, anxietatea este a doua comorbiditate întâlnitã destul de frecvent la alcoolodependenti. În CIM –10 (1993) formele de anxietate secundare alcoolismului figureazã în „categoria tulburãrilor psihice induse de o substantã psihoactivã“, iar în DSM-IV (1996) sunt grupate în categoria „tulburãrilor psihice induse de o substantã“. De obicei, simptomele anxioase determinate de consumul cronic de alcool sau de sevraj se disipeazã odatã cu depãsirea perioadei de dependentã si instalarea unei abstinente adevãrate (John si Miller, 1997).
Principalele forme de anxietate intalnite la alcoolici sunt anxietatea generalizata, atacurile de panica si fobia sociala.

Referindu-ne sumar la terapia tulburãrilor anxioase, de panicã si socio-fobiei întâlnite la alcoolici, remarcãm faptul cã ea este aproximativ identicã cu cea a anxiosilor de altã sorginte, cu exceptia cã aici renuntarea la consumul de alcool este un pion terapeutic important. În plus si benzodiazepinele sunt destul de eficace în tratamentul si prevenirea atacurilor de panicã si anxietãtii anticipatorii (Ades, 1989, Grecu et al., 1997).

Totusi, nu trebuie neglijatã posibilitatea tranzitiei de la alcoolodependentã la o altã dependentã cum ar fi cea fatã de meprobamat, diazepam, etc sau, din contrã, la o dependentã combinatã alcool-benzodiazepine. În acest context este remarcabil sã evaluãm, pentru fiecare pacient, beneficiul prescrierii, iar pentru a preveni abuzul sau dependenta de unele benzodiazepine este indicat ca prescrierea acestora sã se facã punctual, discontinuu si sã fie armonios integratã cu psiho- si socio-terapiile conduitelor alcoolice însesi.

De altfel, pacientii cu cel mai ridicat risc de a deveni dependenti de benzodiazepine sunt cei la care alcoolismul a debutat precoce si în special cei la care alcoolodependenta s-a instalat pe structura unei personalitãti antisociale (Ades, 1989).
Alãturi de benzodiazepine, inhibitorii selectivi ai serotoninei si noradrenalinei au devenit pe termen lung tratamentele cele mai indicate ale anxietãtii generale si a tulburãrilor de panicã cu conditia ca ele sã fie asociate cu terapiile comportamentale, cognitive, de relaxare, control respirator si de restructurare cognitivã si psihoanalitice.

 În ceea ce priveste terapia fobiei sociale, terapiile comportamentale cu expunere la situatii anxioase si dezvoltarea competentelor socio-profesionale practicate în sedinte individuale sau în grup combinate cu o medicatie anxioliticã si-au dovedit eficacitatea. Lepine si Pelissold (1995) sustin cã în toate cazurile terapia fobiei sociale trebuie integrata  celei adecvate alcoolismului.

"Mituri" despre alcoolism
Alcoolismul este înconjurat de o serie de mituri, care fac ca acest obicei să fie inexact cunoscut. Miturile despre alcoolism alcătuiesc un fenomen - "negarea la nivel social" a alcoolismului, adică refuzul realităţii.

Deşi boala fiecărui al 5-lea pacient este generată de alcool, statisticile arată că sunt publicate puţine articole medicale referitoare la alcoolism, în raport cu răspândirea bolii. Acest domeniu este fie ignorat, fie evitat, în pofida enormei sale importanţe. Explicaţia constă în faptul că o mare parte a populaţiei este implicată într-un fel sau altul, emoţional, faţă de abuzul de alcool. Unul dintre mituri spune că alcoolismul este transmis genetic, de la părinte la copil şi că, prin urmare, pot deveni alcoolici doar cei cu antecedente în familie. Dar nu s-a găsit, în ciuda cercetărilor întreprinse, o aşa-zisă "genă a alcoolismului". Alcoolismul este datorat consumului de alcool. Putem deci constata că Burebista a fost mai realist atunci când a distrus viile dacilor decât teoreticienii eugenişti francezi. Un alt "mit" al alcoolismului este acela că ar exista o diferenţă netă între băutorul "normal" şi alcoolic.

Problema constă în aceea că toţi alcoolicii, cu puţine excepţii, se cred băutori "normali". De fapt, şi băutorul începător, şi alcoolicul învederat, ajuns balast pentru societate, sînt angajaţi pe acelaşi drum, căci nu există oameni care să nu poată deveni alcoolici, dacă beau îndeajuns de mult, ci numai oameni care nu au apucat să absoarbă destul alcool, pentru a putea fi socotiţi alcoolici.

În faza gravă a bolii, se pierde controlul cantităţii băute, şi un prim pahar declanşează impulsul nestăpânit de a continua băutul, până la intoxicaţie. În acel moment s-a depăşit stadiul de "băutor social normal" şi se merge spre "stadiul" de boschetar, persoană care, în lipsa unei susţineri familiale adecvate, ajunge să doarmă prin şanţuri. De aici, singura soluţie de revenire este abstinenţa totală. Persoana respectivă va deveni astfel un alcoolic abstinent, dar nu unul vindecat.