Schizofrenia in descrieri istorice

O descriere a unui comportament de tip schizofren gasim deja in antichitate in scrierile lui Aretaeus din Cappadocia. in medicina moderna, diversele manifestari clinice ale acestei maladii au fost de mult cunoscute, fiind insa descrise sub diferite denumiri izolate unele de altele (Kahlbaum: catatonie; Hecker: hebefrenie; Westphal: paranoie acuta).

Este meritul psihiatrului german Emil Kraepelin de a fi reunit in 1896 simptomele caracteristice pentru schizofrenie sub notiunea de "Dementia praecox" ("Dementa precoce"), dorind sa sublinieze prin aceasta evolutia nefavorabila a bolii pâna la modificarea grava a personalitatii, desi - in realitate - nu este vorba de o dementa in sensul strict psihopatologic al cuvântului. Eugen Bleuler in 1911 introduce denumirea de Schizofrenie ("scindare, disociere a mintii"), accentuând prin aceasta caracterul disociativ particular al tulburarilor psihopatologice. Kurt Schneider (1930) face diferenta intre simptomele de prim ordin si cele secundare, permitând astfel un diagnostic operational.

Conceptul de schizofrenie in sistemele moderne de clasificare

Conceptul de schizofrenie in sistemele moderne de clasificare ICD-10 ("International Classification of Diseases" a Organizatiei Mondiale a Sanatatii - WHO) si DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, editia IV, 1994), bazate pe conceptele traditionale, contribuie la stabilirea unui consens international, referindu-se la cele mai moderne rezultate ale cercetarilor si la necesitatea oprationalizarii diagnosticului si terapiei.

Ce este schizofrenia?

Schizofrenia (din limba greaca: schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet) este o boala mintala din categoria psihozelor endogene.

Caracteristica este aparitia unor manifestari psihopatologice majore, cum sunt halucinatiile, deliruri, turburari formale de gândire, tulburari afective, tulburari de comportament, dezorganizarea personalitatii.

Pâna la data actuala nu au fost puse in evidenta cauze corporale decelabile. in sistemele de clasificare moderna se considera obligatorie pentru Diagnosticul de mare probabilitate si durata minima a manifestarilor morbide. Tablourile clinice de tip schizofrenic, care nu indeplinesc si acest criteriu, sunt clasificate - pâna la proba timpului - drept boli schizofreniforme.

Epidemiologia schizofreniei

Frecventa psihozelor schizofrenice este 0,5 - 1 %, cu o rata a incidentei anuale de cca. 0,05 %. Probabilitatea ca o persoana sa se imbolnaveasca de schizofrenie in cursul vietii este in medie de cca. 1 %. Mai mult de jumatate din imbolnaviri se produc intre pubertate si vârsta de 30 de ani. Sub termenul de schizofrenii tardive se grupeaza acele cazuri cu un debut dupa vârsta de 40 de ani.

Etiologie si patogenie in schizofrenie

Schizofrenia nu are o singura cauza, aparitia ei se datoreaza interactiunii mai multor factori biologici, psihologici si culturali cu o vulnerabilitate genetica predispozanta.

Factori genetici: in familiile bolnavilor de schizofrenie exista o probabilitate mai mare de imbolnavire decât la restul populatiei. in cazul gemenilor univitelini, rata concordantei este de 50 %. Studiile genetice au pus in evidenta pe cromosomul 22 o gena (WKL1), care pare sa fie in legatura cu aparitia unei schizofrenii catatone. Predispozitia genetica este interpretata in prezent ca poligenetica, in ciuda cercetarilor de genetica moleculara nu s-au putut evidentia alte localizari cromozomiale specifice.

Factori pre- si perinatali: O cauza a vulnerabilitatii ar putea fi reprezentata de o suferinta intrauterina a fatului sau a copilului nou nascut, care ar provoca o disfunctie minimala a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea fi jucat de infectiuni virale ale mamei sau ale nou-nascutului, o etiologie virala certa nu a putut fi totusi demonstrata.

Factori psiho-sociali: O serie de conditii psiho-sociale au fost incriminate drept factori declansatori ai schizofreniei, opiniile sunt insa controversate. Factorii psiho-sociali influenteaza mai degraba evolutia bolii si nu aparitia ei. In acelasi sens este interpretat rolul conflictelor, al suprasolicitarilor psihice sau al starilor de tensiune emotionala (High-expressed-emotions). Teoria psihanalitica presupune ca regresiunea la o treapta inferioara de dezvoltare ar constitui un mecanism dinamic important in aparitia psihozelor schizofrenice. Asa zisa "personalitate premorbida" (personalitate schizoida) nu pare a fi asociata cu dezvoltarea mai târziu a unei schizofrenii.

Tomografie cerebrala cu emisiune de pozitroni (PET): in timpul unui test de memorie se observa o reducere a activitatii metabolice in lobii frontali (rosu), concomitent cu cresterea anormala a activitatii dopaminice in corpii striati (verde)

Factori organici neuropatologici si biochimici: Studii neuropatologice si radiologice au putut evidentia - cel putin la o parte din bolnavi - anumite modificari structurale: marirea ventricolilor cerebrali, micsorarea masei creierului, mai ales in regiunile frontale. Studiile cu ajutorul tehnicilor moderne de medicina nucleara, SPECT (Single-Photon-Emission-Computertomography) sau PET (Positron-Emission-Tomography), asupra fluxului sangvin cerebral si metabolismului creierului au aratat in cazul bolnavilor de schizofrenie o reducere remarcabila a fluxului sangvin, a utilizarii oxigenului si a schimburilor metabolice in regiunile frontale (Hipofrontalitate). Importante sunt cercetarile biochimice. Astfel, in creierul bolnavilor schizofrenici exista o cantitate crescuta de Dopamina si un numar mai mare de receptori dopaminergici decât la normali. Asa se explica si actiunea favorabila a medicamentelor neuroleptice, care blocheaza receptorii dopaminici de tip D2. si alti neuromodulatori din sistemul nervos central - glutamatul si serotonina - ar putea juca un rol in mecanismul de producere al psihozelor schizofrenice.

Manifestarile clinice in schizofrenie

Psihozele schizofrenice se manifesta cu o simptomatologie bogata, variabila ca frecventa sau ca intensitate la diversi pacienti. In ultimul timp se pune accentul pe deosebirea intre simptome pozitive (plus-simptome), cum sunt starile delirante sau halucinatiile, si simptome negative (minus-simptome), ca reducerea reactiilor afective, apatie, asocialitate.

Starile delirante sunt foarte frecvente, nu apar totusi in toate stadiile bolii, au un caracter bizar, de neinteles, uneori magic sau mistic (idei de persecutie, de gelozie, teama de a fi otravit, idei hipochondrice etc.).

Halucinatiile in schizofrenie : Halucinatiile (perceptii false) sunt mai ales auditive, bolnavii aud voci, dialoguri, primesc ordine imperative. Halucinatiile pot apare si in sfera olfactiva (mirosuri urâte) sau corporala (senzatii dureroase sau de modificare a unor organe). Halucinatiile vizuale sunt mult mai rare.

Alterari ale personalitatii: senzatia de influenta a personalitatii sau gândirii prin forte exterioare (de ex.: prin hipnoza, unde radio), depersonalizare, derealizare. Bolnavul traieste o viata dubla, in lumea reala si in lumea reprezentarilor delirante. Intr-o forma extrema, bolnavul se incapsuleaza in el insusi si traieste numai intr-o lume interioara fara contact cu mediul exterior (Autism).

Tulburari formale de gândire sunt caracteristice: argumentatia este lipsita de logica (Paralogism), notiunile abstracte sunt concretizate (Concretism), elemente heterogene se identifica unele cu altele (Contaminare a ideilor), se construieste un vocabular propriu din cuvinte create de bolnav (Neologisme), gândirea pierde orice legatura, apar confuzii de idei, bolnavul "vorbeste alaturi" sau se blocheaza complet.

Tulburari afective. Bolnavul pierde contactul emotional cu alte persoane, devine obtuz, reactiile afective sunt neadecvate (bolnavul râde la auzirea unei vesti triste), uneori se constata o ambivalenta afectiva (expresia concomitenta a unor emotii contrare).

Tulburari psihomotorii. Tipica este starea de catatonie caracterizata prin negativism, imobilitate corporala, stereotipii gestuale sau verbale, automatisme, mutism. Toate aceste simptome ating un nivel dramatic in starea de stupor catatonic, in care bolnavul in stare constienta este total nemiscat, nu vorbeste, tonusul muscular este crescut cu o consistenta ceroasa (flexibilitas cerea), anumite pozitii ale corpului induse pasiv sunt pastrate ca atare (Catalepsie). Din aceasta stare se poate trece in raptus catatonic: bolnavul devine agitat, tipa, isi sfâsie imbracamintea, se strâmba, poate deveni agresiv.

Tulburari ale vointei si ale comportamentului social sunt foarte frecvente dar necaracteristice: lipsa de initiativa, de interese si de energie (Abulie), bolnavul isi neglijeaza ingrijirea corporala, decade din punct de vedere social.

Schizofrenia: Forme clinice

Dupa grupul de simptome si asocierea lor, care apar pe primul plan, se deosebesc mai multe forme clinice:

• Forma paranoid-halucinatorie, dominata de starile delirante si de halucinatii.

·        Forma catatonica, care poate culmina cu starea de "catatonie pernicioasa": bolnavul imobil dezvolta febra inalta cu tulburari vegetative grave, care pot provoca moartea.

·        Forma hebefrenica. Pe primul plan sunt tulburarile afective si cele de gândire formala.

·        Forma reziduala apare in decursul evolutiei, uneori sub efectul tratamentului.

Manifestari obligatorii pentru permiterea diagnosticului de schizofrenie:

-Delir cu caracter bizar

-Halucinatii incongruente cu dispozitia afectiva, in special perceperea unui dialog de voci straine

-Gândire confuza

-Simptome catatone

-Saracie afectiva, lipsa de initiativa, declin social inrautatirea adaptarii in societate

-Manifestare continua a acestor simptome timp de cel putin 6 luni

Excluderea unei cauze organice evidente

Tratamentul in schizofrenie

Tratamentul multidimensional reuneste mijloacele medicamentoase, psiho- si socioterapeutice. Tratamentul medicamentos reprezinta un mare progres, de la introducerea lui in anii '50 ai secolului trecut (Jean Delay si P. Deniker, 1952).  

Medicamentele psihofarmacologice folosite apartin clasei de Neuroleptice, preparate cu actiune anti-dopaminergica. Medicamentele se administreaza atât in faza acuta, cât si sub forma de "depozit" pentru prevenirea recidivelor. Efectele secundare nedorite trebuie cunoscute, pentru a putea fi evitate sau tinute sub control. In ultimii ani au aparut neurolepticele de noua generatie sau neuroleptice "atipice", care au o serie de avantaje (efecte secundare mai reduse, influenteaza si simptomele negative).

Psihoterapia. In centrul mijloacelor folosite sta terapia suportiva a pacientului, dar si a membrilor de familie, pentru a se putea obtine o cooperare necesara in tot decursul tratamentului medicamentos.

Terapie individuala

Psihoterapia condusa de un profesionist experimentat il poate ajuta pe pacient sa faca fata mai bine problemelor de fiecare zi determinate de schizofrenie. Terapia il poate ajuta sa-si imbunatateasca abilitatile de comunicare, relatiile, abilitatea de a lucra si motivatia pentru a continua tratamentul. Invatand despre schizofrenie poate sa o inteleaga mai bine si sa inteleaga cat de important este sa ia tratamentul medicamentos. De asemeni, il poate ajuta sa faca fata stigmatizarii legata de faptul ca are schizofrenie.

Terapia de familie

Atat pacientul cat si familia sa pot beneficia de pe urma terapiei, care ofera sprijin si educatie familiilor. Simptomele au o sansa mai mare de ameliorare daca membrii familiei inteleg boala, pot recunoaste situatiile stresante care pot duce la recaderea bolii si pot ajuta pacientul sa nu abandoneze planul de tratament. De asemeni, terapia de familie poate ajuta ca pacientul si familia sa sa comunice mai bine si sa inteleaga conflictele familiale.

Reabilitarea

Invatarea de abilitati sociale si vocationale pentru a putea trai independent este o parte importanta in tratamentul schizofreniei. Cu ajutorul terapeutului, pacientul poate invata diferite abilitati cu ar fi mentinerea igienei, gatitul sau comunicarea eficienta. Astazi, putini pacienti cu schizofrenie necesita spitalizare pe termen lung, datorita tratamentelor eficiente existente.

Sprijinul psihologic

A face fata unei boli asa de serioase ca schizofrenia poate fi o provocare. Medicamentele pot avea efecte secundare nedorite, pacientul se poate simti manios pentru ca are o afectiune care necesita tratament toata viata. In perioadele in care se simte mai bine, poate fi tentat sa opreasca tratamentul, lucru care poate declansa o recadere.

Iata cateva cai de a face fata schizofreniei:

- educatia: invatarea cat mai multor lucruri despre boala il poate ajuta pe pacient sa fie motivat in a urma planul de tratament

- grupul de suport: grupurile de suport ii pot ajuta pe pacientii cu schizofrenie sa intalneasca oameni care se confrunta cu aceleasi probleme

- mentinerea atentiei asupra scopurilor terapiei: recuperarea din schizofrenie este un proces continuu; mentinerea motivatiei se poate face prin amintirea scopurilor terapiei

- gasirea unor hobby-uri sanatoase: gasirea unui mod sanatos de a-si canaliza energia poate fi de folos la pacientul cu schizofrenie

- invatarea unor tehnici de relaxare: pacientul poate incerca tehnici de reducere a stresului cum sunt meditatia, yoga sau tai-chi

- structurarea timpului: se recomanda ca pacientul sa-si planifice ziua si activitatile. In acest fel poate ramane organizat. Pentru acest scop poate incerca sa-si faca o lista de activitati zilnice.

Socioterapia: Masuri la locul de munca si in familie, terapie ocupationala, masuri reabilitative.

Terapia convulsivanta electrica - TCE (Electrosoc: Cerletti si Bini, 1938) sau farmacologica (socul cardiazolic: von Meduna, 1934), precum si Coma hipoglicemica cu insulina (Sakel, 1933), introduse empiric pe baza unor ipoteze fiziopatologice uneori fanteziste, dar cu eficacitate certa, au cazut de la introducerea tratamentului neuroleptic in desuetudine. Totusi, in cazul unor stari catatonice grave cu pericol vital (Catatonia pernicioasa), electrosocul reprezinta si in prezent terapia de electie.

Evaluare psihologica

Psihologul va discuta cu pacientul despre modul sau de a gandi, a simti si a se comporta. Va pune intrebari despre delir sau halucinatii si va verifica daca exista semne de psihoza. De asemeni, pacientul poate fi rugat sa completeze un chestionar psihologic de autoevaluare. Pacientul va fi intrebat si despre consumul de droguri si abuzul de alcool. Si, cu acordul pacientului, membrii familiei si prietenii apropiati pot fi rugati sa ofere informatii despre simptomele pacientului.

POSIBILITĂŢI DE INTERVENŢIE TERAPEUTICĂ A PSIHOLOGULUI CLINICIAN

În ceea ce priveste tratamentul psihosocial, sunt necesare strategii pentru interventia eficienta:

Detectie si interventie timpurie

Facilitarea farmacoterapiei

Tehnici de tratament în internare

Managementul stresului îngrijitorului

Învatarea aptitudinilor traiului zilnic

Managementul cazurilor sociale

Tehnici educationale si terapie familiala

Interventii cognitiv-comportamentale

Dupa externare, o sedinta de psihoterapie dureaza în medie 45-50 de minute si se face în general saptamânal. Terapeutul trebuie sa poarte o discutie deschisa si sa stabileasca care sunt problemele, motivele de îngrijorare ale pacientului, ce efecte adverse prezinta din cauza medicatiei pentru a-l ajuta sa-i creasca complianta, care sunt scopurile terapeutice pe termen scurt, mediu si lung. Terapia suportiva familiala este esentiala în schema terapeutica, unul din punctele cheie fiind actiunea de informare asupra bolii si tratamentului.

Terapeutul trebuie sa fie constient ca suicidul este cea mai frecventa cauza de moarte prematura în schizofrenie si ca pacientii schizofrenici raporteaza mai rar în mod spontan intentiile suicidare. Drept urmare, terapeutul ar trebui sa întrebe în mod direct despre ideatia suicidara. Câteva studii arata ca mai mult de doua treimi dintre pacientii schizofrenici care s-au sinucis, au vazut un medic în ultimele 72 de ore dar ca acesta nu a suspectat nimic în acest sens. Cei mai susceptibili la a comite actul suicidar sunt pacientii cu putine simptome negative, care înca pot trai afecte dureroase. Perioadele care urmeaza dupa externarea din spital si dupa pierderea unei relatii importante au fost identificate ca  perioade cu risc crescut pentru suicid.

INSTRUMENTE DE EVALUARE A PACIENTULUI SCHIZOFREN

- PANSS – Scala sindromului pozitiv si negativ în schizofrenie  

Evalueaza simptomele pozitive si negative în schizofrenie. Se bazeaza pe: observatiile din timpul interviului, interviu clinic, raportarile facute de membrii familiei si cele ale personalului medical. Cuprinde 7 itemi pt. simptome negative, 7 itemi pt. simptome pozitive si o scala de psihopatologie generala de 16 itemi.

Scala Sindromului Pozitiv şi Negativ (PANSS) a fost concepută ca fiind o metodă mai riguroasă şi mai obiectivă pentru evaluarea dimensiunilor simptomelor pozitive, negative şi de alt tip întâlnite în schizofrenie. Evaluarea PANSS derivă din informaţiile comportamentale adunate dintr-o serie de surse, incluzând: observaţii din timpul interviului; un interviu clinic; şi rapoarte emise de către personalul din spital sau de către membrii familiei. Evaluările oferă scoruri rezumate pe o scală cu 7 itemi pozitivi, o scală cu 7 itemi negativi şi o scală generală de psihopatologie cu 16 itemi. Evaluările PANSS trebuie bazate pe toate informaţiile ce se leagă de o perioadă specificată, în mod normal identificată ca fiind săptămâna anterioară. Dacă itemul lipseşte, este identificat ca având valoarea 1, nivelurilor crescute de psihopatologie li se atribuie valori de la 2 (minim) până la 7 (extrem). Evaluatorul trebuie să determine severitatea simptomelor făcând referinţă la criteriile particulare ale punctelor de ancorare şi trebuie să atribuie cel mai mare punct de evaluare disponibil.

P1 Delir.

P2 Dezorganizare conceptuală.

P3 Comportament halucinant.

P4 Emoţie.

P5 Grandomanie.

P6 Suspiciune/persecuţie.

P7 Ostilitate.

- CDSS – Scala de depresie Calgary în schizofrenie     

Evalueaza simptomele depresiei la pacientul schizofrenic. Masoara severitatea dispozitiei depresive, sentimentelor de vinovatie, lipsa de speranta, insomniei si comportamentului suicidar

CDSS a fost concepută pentru a evalua simptomele depresiei în prezenţa schizofreniei. Scala măsoară severitatea simptomelor precum starea de depresie, deznădejnea, vinovăţia, insomia şi suicidul

0= Absentă.

1= Uşoară.

2= Moderată.

3= Severă.

- BPRS – Scurta scala de cotare psihiatrica      

Probabil cel mai folosit instrument în psihiatrie. Contine 16 itemi cotati de la 0 la 6 în functie de severitate si include simptome ca acuze somatice, anxietate, depresie, ostilitate si halucinatii. Este o scala cantitativa care coteaza tabloul clinic din ultimele 3 zile, fara sa fie un instrument diagnostic.

Scala de Punctare Psihică Succintă (BPRS) Conţine 16 itemi având valoarea de la 0 (nu există) la 6 (extrem de sever) şi include simptome precum grija cu privire la propriul corp, anxietatea, starea de depresie, ostilitatea şi halucinaţiile. Scala a fost elaborată iniţial pentru stările de schizofreniee însă include şi simptome ale depresiei. Interpretarea scorului total se face după cum urmează: 0-9, nu este un caz de tulburare schizoafectivă; 10-20, este posibil să fie un caz de tulburare schizoafectivă; 21 sau peste, cu siguranţă este un caz de tulburare schizoafectivă. În

cazul stărilor de schizofrenie, cei 10 itemi cu privire la schizofrenie din cadrul BPRS trebuie

însumaţi. Scala este una cantitativă; a fost elaborată doar în scopul de a evalua tabloul clinic

prezent. Nu reprezintă un instrument de diagnostic.Atunci când se utilizează în evaluări repetate (săptămânale), fiecare evaluare trebuie efectuată independent, fără a face referire la interviurile anterioare.

1. Peocupări somatice.

2. Anxietate: psihică.

3. Retragere emoţională.

4. Dezorganizare conceptuală (incoerenţă).

5. Auto-depreciere şi sentimente de

vinovăţie.

6. Anxietate: somatică.

7. Tulburări de mişcare specifice.

8. Exaggerated self-esteem.

9. Stare depresivă.

10. Ostilitate.

11. Suspiciune.

12. Halucinaţii.

13. Retard motor.

14. Necooperare.

15. Gânduri neobişnuite.

16. Afect aplatizat sau inadecvat