O
descriere a unui comportament de tip schizofren gasim deja in antichitate in
scrierile lui Aretaeus din Cappadocia. in medicina moderna, diversele
manifestari clinice ale acestei maladii au fost de mult cunoscute, fiind insa
descrise sub diferite denumiri izolate unele de altele (Kahlbaum: catatonie;
Hecker: hebefrenie; Westphal: paranoie acuta).
Este
meritul psihiatrului german Emil Kraepelin de a fi reunit in 1896 simptomele
caracteristice pentru schizofrenie sub notiunea de "Dementia praecox"
("Dementa precoce"), dorind sa sublinieze prin aceasta evolutia
nefavorabila a bolii pâna la modificarea grava a personalitatii, desi - in
realitate - nu este vorba de o dementa in sensul strict psihopatologic al
cuvântului. Eugen Bleuler in 1911 introduce denumirea de Schizofrenie
("scindare, disociere a mintii"), accentuând prin aceasta caracterul
disociativ particular al tulburarilor psihopatologice. Kurt Schneider (1930)
face diferenta intre simptomele de prim ordin si cele secundare, permitând
astfel un diagnostic operational.
Conceptul de schizofrenie in sistemele moderne de
clasificare
Conceptul
de schizofrenie in sistemele moderne de clasificare ICD-10 ("International Classification of Diseases" a
Organizatiei Mondiale a Sanatatii - WHO) si DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,
editia IV, 1994), bazate pe conceptele traditionale, contribuie la stabilirea
unui consens international, referindu-se la cele mai moderne rezultate ale
cercetarilor si la necesitatea oprationalizarii diagnosticului si terapiei.
Ce este schizofrenia?
Schizofrenia
(din limba greaca: schizein = a despica, a scinda, phren = minte, suflet) este
o boala mintala din categoria psihozelor endogene.
Caracteristica este aparitia unor manifestari psihopatologice majore, cum sunt
halucinatiile, deliruri, turburari formale de gândire, tulburari afective,
tulburari de comportament, dezorganizarea personalitatii.
Pâna
la data actuala nu au fost puse in evidenta cauze corporale decelabile. in
sistemele de clasificare moderna se considera obligatorie pentru Diagnosticul
de mare probabilitate si durata minima a manifestarilor morbide. Tablourile
clinice de tip schizofrenic, care nu indeplinesc si acest criteriu, sunt
clasificate - pâna la proba timpului - drept boli schizofreniforme.
Epidemiologia schizofreniei
Frecventa
psihozelor schizofrenice este 0,5 - 1 %, cu o rata a incidentei anuale
de cca. 0,05 %. Probabilitatea ca o persoana sa se imbolnaveasca de
schizofrenie in cursul vietii este in medie de cca. 1 %. Mai mult de jumatate
din imbolnaviri se produc intre pubertate si vârsta de 30 de ani. Sub termenul
de schizofrenii tardive se grupeaza acele cazuri cu un debut dupa vârsta de 40
de ani.
Etiologie si patogenie in schizofrenie
Schizofrenia
nu are o singura cauza, aparitia ei se datoreaza interactiunii mai multor
factori biologici, psihologici si culturali cu o vulnerabilitate genetica
predispozanta.
Factori genetici: in familiile bolnavilor de schizofrenie exista o probabilitate mai
mare de imbolnavire decât la restul populatiei. in cazul gemenilor univitelini,
rata concordantei este de 50 %. Studiile genetice au pus in evidenta pe cromosomul
22 o gena (WKL1), care pare sa fie in legatura cu aparitia unei
schizofrenii catatone. Predispozitia genetica este interpretata in prezent ca
poligenetica, in ciuda cercetarilor de genetica moleculara nu s-au putut
evidentia alte localizari cromozomiale specifice.
Factori pre- si perinatali: O cauza a vulnerabilitatii ar putea fi reprezentata de o suferinta
intrauterina a fatului sau a copilului nou nascut, care ar provoca o
disfunctie minimala a creierului (Minimal Brain Dysfunction). Un rol ar putea
fi jucat de infectiuni virale ale mamei sau ale nou-nascutului, o
etiologie virala certa nu a putut fi totusi demonstrata.
Factori psiho-sociali: O serie de conditii psiho-sociale au fost incriminate drept factori
declansatori ai schizofreniei, opiniile sunt insa controversate. Factorii psiho-sociali
influenteaza mai degraba evolutia bolii si nu aparitia ei. In acelasi
sens este interpretat rolul conflictelor, al suprasolicitarilor psihice sau al
starilor de tensiune emotionala (High-expressed-emotions). Teoria psihanalitica
presupune ca regresiunea la o treapta inferioara de dezvoltare ar constitui un
mecanism dinamic important in aparitia psihozelor schizofrenice. Asa zisa
"personalitate premorbida" (personalitate schizoida) nu pare a fi
asociata cu dezvoltarea mai târziu a unei schizofrenii.
Tomografie
cerebrala cu emisiune de pozitroni (PET): in timpul unui test de memorie se
observa o reducere a activitatii metabolice in lobii frontali (rosu),
concomitent cu cresterea anormala a activitatii dopaminice in corpii striati
(verde)
Factori organici neuropatologici si biochimici: Studii neuropatologice si radiologice
au putut evidentia - cel putin la o parte din bolnavi - anumite modificari
structurale: marirea ventricolilor cerebrali, micsorarea masei creierului,
mai ales in regiunile frontale. Studiile cu ajutorul tehnicilor moderne de
medicina nucleara, SPECT (Single-Photon-Emission-Computertomography) sau PET
(Positron-Emission-Tomography), asupra fluxului sangvin cerebral si
metabolismului creierului au aratat in cazul bolnavilor de schizofrenie o reducere
remarcabila a fluxului sangvin, a utilizarii oxigenului si a schimburilor
metabolice in regiunile frontale (Hipofrontalitate). Importante sunt
cercetarile biochimice. Astfel, in creierul bolnavilor schizofrenici exista o
cantitate crescuta de Dopamina si un numar mai mare de receptori dopaminergici
decât la normali. Asa se explica si actiunea favorabila a medicamentelor
neuroleptice, care blocheaza receptorii dopaminici de tip D2. si alti
neuromodulatori din sistemul nervos central - glutamatul si serotonina - ar
putea juca un rol in mecanismul de producere al psihozelor schizofrenice.
Manifestarile clinice in schizofrenie
Psihozele
schizofrenice se manifesta cu o simptomatologie bogata, variabila ca frecventa
sau ca intensitate la diversi pacienti. In ultimul timp se pune accentul pe
deosebirea intre simptome pozitive
(plus-simptome), cum sunt starile delirante sau halucinatiile, si simptome negative (minus-simptome), ca
reducerea reactiilor afective, apatie, asocialitate.
Starile
delirante sunt foarte frecvente, nu apar totusi in toate stadiile bolii, au un
caracter bizar, de neinteles, uneori magic sau mistic (idei de persecutie, de
gelozie, teama de a fi otravit, idei hipochondrice etc.).
Halucinatiile in schizofrenie : Halucinatiile (perceptii false) sunt mai ales auditive,
bolnavii aud voci, dialoguri, primesc ordine imperative. Halucinatiile pot
apare si in sfera olfactiva (mirosuri urâte) sau corporala
(senzatii dureroase sau de modificare a unor organe). Halucinatiile vizuale
sunt mult mai rare.
Alterari ale personalitatii: senzatia de influenta a personalitatii sau gândirii prin forte
exterioare (de ex.: prin hipnoza, unde radio), depersonalizare, derealizare.
Bolnavul traieste o viata dubla, in lumea reala si in lumea
reprezentarilor delirante. Intr-o forma extrema, bolnavul se incapsuleaza in el
insusi si traieste numai intr-o lume interioara fara contact cu mediul exterior
(Autism).
Tulburari
formale de gândire sunt
caracteristice: argumentatia este lipsita de logica (Paralogism), notiunile
abstracte sunt concretizate (Concretism), elemente heterogene se
identifica unele cu altele (Contaminare a ideilor), se construieste un
vocabular propriu din cuvinte create de bolnav (Neologisme), gândirea
pierde orice legatura, apar confuzii de idei, bolnavul "vorbeste
alaturi" sau se blocheaza complet.
Tulburari afective. Bolnavul pierde contactul emotional cu alte persoane, devine obtuz, reactiile
afective sunt neadecvate (bolnavul râde la auzirea unei vesti triste),
uneori se constata o ambivalenta afectiva (expresia concomitenta a unor emotii
contrare).
Tulburari psihomotorii. Tipica este starea de catatonie caracterizata prin negativism,
imobilitate corporala, stereotipii gestuale sau verbale, automatisme, mutism.
Toate aceste simptome ating un nivel dramatic in starea de stupor catatonic,
in care bolnavul in stare constienta este total nemiscat, nu vorbeste, tonusul
muscular este crescut cu o consistenta ceroasa (flexibilitas cerea), anumite
pozitii ale corpului induse pasiv sunt pastrate ca atare (Catalepsie). Din
aceasta stare se poate trece in raptus catatonic: bolnavul devine
agitat, tipa, isi sfâsie imbracamintea, se strâmba, poate deveni agresiv.
Tulburari ale vointei si ale comportamentului social sunt foarte frecvente dar necaracteristice:
lipsa de initiativa, de interese si de energie (Abulie), bolnavul isi
neglijeaza ingrijirea corporala, decade din punct de vedere social.
Schizofrenia: Forme clinice
Dupa
grupul de simptome si asocierea lor, care apar pe primul plan, se deosebesc mai
multe forme clinice:
- Forma paranoid-halucinatorie, dominata de starile delirante si de halucinatii.
·
Forma catatonica, care poate
culmina cu starea de "catatonie pernicioasa": bolnavul imobil
dezvolta febra inalta cu tulburari vegetative grave, care pot provoca moartea.
·
Forma hebefrenica. Pe primul plan
sunt tulburarile afective si cele de gândire formala.
·
Forma reziduala apare in decursul
evolutiei, uneori sub efectul tratamentului.
Manifestari
obligatorii pentru permiterea
diagnosticului de schizofrenie:
-Delir cu caracter
bizar
-Halucinatii
incongruente cu dispozitia afectiva, in special perceperea unui dialog de voci
straine
-Gândire confuza
-Simptome catatone
-Saracie afectiva,
lipsa de initiativa, declin social inrautatirea adaptarii in societate
-Manifestare
continua a acestor simptome timp de cel putin 6 luni
Excluderea unei
cauze organice evidente
Tratamentul in schizofrenie
Tratamentul
multidimensional reuneste mijloacele medicamentoase, psiho- si
socioterapeutice. Tratamentul medicamentos reprezinta un mare progres, de la
introducerea lui in anii '50 ai secolului trecut (Jean Delay si P. Deniker,
1952).
Medicamentele
psihofarmacologice folosite apartin clasei de Neuroleptice, preparate cu
actiune anti-dopaminergica. Medicamentele se administreaza atât in faza acuta,
cât si sub forma de "depozit" pentru prevenirea recidivelor. Efectele
secundare nedorite trebuie cunoscute, pentru a putea fi evitate sau tinute sub
control. In ultimii ani au aparut neurolepticele de noua generatie sau
neuroleptice "atipice", care au o serie de avantaje (efecte secundare
mai reduse, influenteaza si simptomele negative).
Psihoterapia. In centrul mijloacelor folosite sta terapia suportiva a pacientului,
dar si a membrilor de familie, pentru a se putea obtine o cooperare necesara in
tot decursul tratamentului medicamentos.
Terapie
individuala
Psihoterapia
condusa de un profesionist experimentat il poate ajuta pe pacient sa faca fata
mai bine problemelor de fiecare zi determinate de schizofrenie. Terapia il
poate ajuta sa-si imbunatateasca abilitatile de comunicare, relatiile,
abilitatea de a lucra si motivatia pentru a continua tratamentul. Invatand
despre schizofrenie poate sa o inteleaga mai bine si sa inteleaga cat de
important este sa ia tratamentul medicamentos. De asemeni, il poate ajuta sa
faca fata stigmatizarii legata de faptul ca are schizofrenie.
Terapia
de familie
Atat
pacientul cat si familia sa pot beneficia de pe urma terapiei, care ofera
sprijin si educatie familiilor. Simptomele au o sansa mai mare de ameliorare
daca membrii familiei inteleg boala, pot recunoaste situatiile stresante care
pot duce la recaderea bolii si pot ajuta pacientul sa nu abandoneze planul de
tratament. De asemeni, terapia de familie poate ajuta ca pacientul si familia
sa sa comunice mai bine si sa inteleaga conflictele familiale.
Reabilitarea
Invatarea
de abilitati sociale si vocationale pentru a putea trai independent este o
parte importanta in tratamentul schizofreniei. Cu ajutorul terapeutului,
pacientul poate invata diferite abilitati cu ar fi mentinerea igienei, gatitul
sau comunicarea eficienta. Astazi, putini pacienti cu schizofrenie necesita
spitalizare pe termen lung, datorita tratamentelor eficiente existente.
Sprijinul
psihologic
A
face fata unei boli asa de serioase ca schizofrenia poate fi o provocare.
Medicamentele pot avea efecte secundare nedorite, pacientul se poate simti
manios pentru ca are o afectiune care necesita tratament toata viata. In
perioadele in care se simte mai bine, poate fi tentat sa opreasca tratamentul,
lucru care poate declansa o recadere.
Iata
cateva cai de a face fata schizofreniei:
-
educatia: invatarea cat mai multor lucruri despre boala il poate ajuta pe
pacient sa fie motivat in a urma planul de tratament
-
grupul de suport: grupurile de suport ii pot ajuta pe pacientii cu schizofrenie
sa intalneasca oameni care se confrunta cu aceleasi probleme
-
mentinerea atentiei asupra scopurilor terapiei: recuperarea din schizofrenie
este un proces continuu; mentinerea motivatiei se poate face prin amintirea
scopurilor terapiei
-
gasirea unor hobby-uri sanatoase: gasirea unui mod sanatos de a-si canaliza
energia poate fi de folos la pacientul cu schizofrenie
-
invatarea unor tehnici de relaxare: pacientul poate incerca tehnici de reducere
a stresului cum sunt meditatia, yoga sau tai-chi
-
structurarea timpului: se recomanda ca pacientul sa-si planifice ziua si
activitatile. In acest fel poate ramane organizat. Pentru acest scop poate
incerca sa-si faca o lista de activitati zilnice.
Socioterapia: Masuri la locul de munca si in familie, terapie ocupationala, masuri
reabilitative.
Terapia convulsivanta
electrica - TCE (Electrosoc: Cerletti si Bini, 1938)
sau farmacologica (socul cardiazolic: von Meduna, 1934), precum si Coma hipoglicemica cu insulina (Sakel,
1933), introduse empiric pe baza unor ipoteze fiziopatologice uneori
fanteziste, dar cu eficacitate certa, au cazut de la introducerea tratamentului
neuroleptic in desuetudine. Totusi, in cazul unor stari catatonice grave cu
pericol vital (Catatonia pernicioasa), electrosocul reprezinta si in prezent
terapia de electie.
Evaluare psihologica
Psihologul
va discuta cu pacientul despre modul sau de a gandi, a simti si a se comporta.
Va pune intrebari despre delir sau halucinatii si va verifica daca exista semne
de psihoza. De asemeni, pacientul poate fi rugat sa completeze un chestionar
psihologic de autoevaluare. Pacientul va fi intrebat si despre consumul de
droguri si abuzul de alcool. Si, cu acordul pacientului, membrii familiei si
prietenii apropiati pot fi rugati sa ofere informatii despre simptomele
pacientului.
POSIBILITĂŢI
DE INTERVENŢIE TERAPEUTICĂ A PSIHOLOGULUI CLINICIAN
În
ceea ce priveste tratamentul psihosocial, sunt necesare strategii pentru
interventia eficienta:
Detectie
si interventie timpurie
Facilitarea
farmacoterapiei
Tehnici
de tratament în internare
Managementul
stresului îngrijitorului
Învatarea
aptitudinilor traiului zilnic
Managementul
cazurilor sociale
Tehnici
educationale si terapie familiala
Interventii
cognitiv-comportamentale
Dupa
externare, o sedinta de psihoterapie dureaza în medie 45-50 de minute si se
face în general saptamânal. Terapeutul trebuie sa poarte o discutie deschisa si
sa stabileasca care sunt problemele, motivele de îngrijorare ale pacientului,
ce efecte adverse prezinta din cauza medicatiei pentru a-l ajuta sa-i creasca
complianta, care sunt scopurile terapeutice pe termen scurt, mediu si lung.
Terapia suportiva familiala este esentiala în schema terapeutica, unul din
punctele cheie fiind actiunea de informare asupra bolii si tratamentului.
Terapeutul
trebuie sa fie constient ca suicidul este cea mai frecventa cauza de moarte
prematura în schizofrenie si ca pacientii schizofrenici raporteaza mai rar în
mod spontan intentiile suicidare. Drept urmare, terapeutul ar trebui sa întrebe
în mod direct despre ideatia suicidara. Câteva studii arata ca mai mult de doua
treimi dintre pacientii schizofrenici care s-au sinucis, au vazut un medic în
ultimele 72 de ore dar ca acesta nu a suspectat nimic în acest sens. Cei mai
susceptibili la a comite actul suicidar sunt pacientii cu putine simptome
negative, care înca pot trai afecte dureroase. Perioadele care urmeaza dupa
externarea din spital si dupa pierderea unei relatii importante au fost
identificate ca perioade cu risc crescut
pentru suicid.
INSTRUMENTE
DE EVALUARE A PACIENTULUI SCHIZOFREN
-
PANSS – Scala sindromului pozitiv si negativ în schizofrenie
Evalueaza
simptomele pozitive si negative în schizofrenie. Se bazeaza pe: observatiile
din timpul interviului, interviu clinic, raportarile facute de membrii familiei
si cele ale personalului medical. Cuprinde 7 itemi pt. simptome negative, 7
itemi pt. simptome pozitive si o scala de psihopatologie generala de 16 itemi.
Scala Sindromului Pozitiv şi Negativ (PANSS)
a
fost concepută ca fiind o metodă mai riguroasă şi mai obiectivă pentru
evaluarea dimensiunilor simptomelor pozitive, negative şi de alt tip întâlnite
în schizofrenie. Evaluarea PANSS derivă din informaţiile
comportamentale adunate dintr-o serie de surse, incluzând: observaţii din
timpul interviului; un interviu clinic; şi rapoarte emise de către personalul
din spital sau de către membrii familiei. Evaluările oferă scoruri rezumate pe
o scală cu 7 itemi pozitivi, o scală cu 7 itemi negativi şi o scală generală de
psihopatologie cu 16 itemi. Evaluările PANSS trebuie bazate pe toate
informaţiile ce se leagă de o perioadă specificată, în mod normal identificată
ca fiind săptămâna anterioară. Dacă itemul lipseşte, este identificat ca având valoarea
1, nivelurilor crescute de psihopatologie li se atribuie valori de la 2 (minim)
până la 7 (extrem). Evaluatorul trebuie să determine severitatea simptomelor
făcând referinţă la criteriile particulare ale punctelor de ancorare şi trebuie
să atribuie cel mai mare punct de evaluare disponibil.
P1 Delir.
P2 Dezorganizare conceptuală.
P3 Comportament halucinant.
P4 Emoţie.
P5 Grandomanie.
P6 Suspiciune/persecuţie.
P7 Ostilitate.
-
CDSS – Scala de depresie Calgary în schizofrenie
Evalueaza
simptomele depresiei la pacientul schizofrenic. Masoara severitatea dispozitiei
depresive, sentimentelor de vinovatie, lipsa de speranta, insomniei si
comportamentului suicidar
CDSS a fost concepută pentru a evalua simptomele
depresiei în prezenţa schizofreniei. Scala măsoară severitatea simptomelor precum
starea de depresie, deznădejnea, vinovăţia, insomia şi suicidul
0= Absentă.
1= Uşoară.
2= Moderată.
3= Severă.
-
BPRS – Scurta scala de cotare psihiatrica
Probabil
cel mai folosit instrument în psihiatrie. Contine 16 itemi cotati de la 0 la 6
în functie de severitate si include simptome ca acuze somatice, anxietate,
depresie, ostilitate si halucinatii. Este o scala cantitativa care coteaza
tabloul clinic din ultimele 3 zile, fara sa fie un instrument diagnostic.
Scala de Punctare Psihică Succintă (BPRS) Conţine 16 itemi având
valoarea de la 0 (nu există) la 6 (extrem de sever) şi include simptome precum grija
cu privire la propriul corp, anxietatea, starea de depresie, ostilitatea şi
halucinaţiile. Scala a fost elaborată iniţial pentru stările de
schizofreniee însă include şi simptome ale depresiei. Interpretarea scorului
total se face după cum urmează: 0-9, nu este un caz de tulburare
schizoafectivă; 10-20, este posibil să fie un caz de tulburare schizoafectivă;
21 sau peste, cu siguranţă este un caz de tulburare schizoafectivă. În
cazul stărilor de schizofrenie, cei 10 itemi cu privire
la schizofrenie din cadrul BPRS trebuie
însumaţi. Scala este una cantitativă; a fost
elaborată doar în scopul de a evalua tabloul clinic
prezent. Nu reprezintă un instrument de
diagnostic.Atunci când se utilizează în evaluări repetate (săptămânale),
fiecare evaluare trebuie efectuată independent, fără a face referire la
interviurile anterioare.
1. Peocupări somatice.
2. Anxietate: psihică.
3. Retragere emoţională.
4. Dezorganizare conceptuală (incoerenţă).
5. Auto-depreciere şi sentimente de
vinovăţie.
6. Anxietate: somatică.
7. Tulburări de mişcare specifice.
8.
Exaggerated self-esteem.
9.
Stare depresivă.
10.
Ostilitate.
11.
Suspiciune.
12.
Halucinaţii.
13.
Retard motor.
14.
Necooperare.
15.
Gânduri neobişnuite.
16. Afect aplatizat sau
inadecvat
